Cefalea resistente e refrattaria: è necessario un approccio che includa un’approfondita valutazione clinica del paziente, l’ottimizzazione dei trattamenti per la profilassi e la fase acuta di malattia e la gestione delle comorbilità

Una piccola ma ancora poco definita percentuale di soggetti con cefalea soffre di forme che non riescono a essere controllate dai farmaci a disposizione. In questi casi si parla di cefalea resistente se si assiste al fallimento di ≥3 classi di farmaci per la profilassi e di cefalea refrattaria se il fallimento è registrato per tutte le classi di farmaci per la profilassi. Entrambe queste forme possono presentarsi nei soggetti con cefalea episodica altamente frequente o cefalea cronica e indipendentemente da un uso eccessivo di farmaci.

Ma da cosa dipende il fallimento del trattamento? Le possibili risposte sono tre: mancanza di efficacia, ridotta tollerabilità e perdita dell’effetto farmacologico nel tempo. Nel caso dei farmaci per la profilassi, la mancanza di efficacia e tollerabilità può derivare dalla mancanza di specificità dei trattamenti orali, caratterizzati da un meccanismo d’azione non chiaro. L’associazione di scarsa efficacia e limitata tollerabilità, inoltre, si accompagna a bassi livelli di aderenza terapeutica. La perdita di efficacia nel tempo, invece, può originare da meccanismi diversi: quelli legati al trattamento determinano una sorta di adattamento della cefalea al trattamento stesso, così che la somministrazione ripetuta del farmaco può causare un peggioramento della condizione, mentre quelli indipendenti dal trattamento includono tra gli altri un iniziale effetto placebo, che va a scemare nel tempo, e fluttuazioni spontanee del decorso della cefalea.

Data la complessità del quadro, come è possibile intervenire? Il trattamento della cefalea resistente e refrattaria richiede un’attenta valutazione clinica del paziente, l’ottimizzazione dei trattamenti per la profilassi e la fase acuta di malattia, la gestione delle comorbilità (anche psichiatriche e legate a disturbi del sonno) e un supporto psicologico. Nel caso specifico dell’ottimizzazione del trattamento si possono considerare lo switch a farmaci più specifici per la cefalea, una combinazione di più principi attivi, l’integrazione di trattamenti non farmacologici (come la neuromodulazione non invasiva) e la gestione del sovrautilizzo dei farmaci per la fase acuta (la risposta subottimale al trattamento per la fase acuta può infatti determinare un impiego eccessivo di farmaci).

Infine, poiché la cefalea resistente e quella refrattaria rappresentano l’esito della progressione di forme di cefalea più facilmente gestibili, sarà importante identificare gli elementi che conducono alla progressione così da agire in senso preventivo.