La remissione clinica di malattia sta emergendo quale nuovo obiettivo di trattamento dell’asma, ma serve una sua definizione più precisa e condivisa
Un gruppo di esperti si è confrontato sul concetto di remissione clinica dell’asma indotta dal trattamento: è stata riconosciuta l’importanza di tale concetto a livello scientifico, clinico e di politica sanitaria, ma la mancanza di una definizione dettagliata e ampiamente accettata ne limita ancora l’applicabilità
Nella definizione degli obiettivi del trattamento dell’asma sta emergendo il concetto di remissione di malattia. L’impatto di tale novità non è da poco: si tratta infatti di passare dalla valutazione di un singolo outcome in un preciso momento a quella di outcome legati a diversi domini in uno specifico intervallo di tempo.
Ma come riconoscere la remissione dell’asma? Sono state proposte diverse definizioni, ma si può ben comprendere come sia necessario convergere su una definizione il più possibile condivisa per poter applicare tale concetto nella ricerca e nella pratica clinica.
In letteratura sono state usate definizioni di remissione clinica così diverse che i tassi di tale remissione variano dal 15% al 68%.
Un gruppo di esperti si è riunito per confrontarsi a tale proposito e tra le prime osservazioni emerse vi è il riconoscimento della remissione clinica come una forma di remissione terapeutica, ovvero una remissione indotta dai trattamenti (al contrario della remissione spontanea che si riscontra, per esempio, nei bambini con l’aumentare dell’età).
Si è poi evidenziato che le definizioni di remissione clinica presenti in letteratura possono essere suddivise in 3 gruppi.
Il primo prevede un adeguato controllo dei sintomi, nessuna esacerbazione e nessun ricorso ai corticosteroidi orali (OCS) per gli attacchi asmatici. Benché possano essere considerati i “requisiti minimi” per poter parlare di remissione clinica, manca ancora un’uniformità nella loro valutazione. Per esempio per il “controllo dei sintomi” si intendono sia un punteggio all’Asthma Control Test (ACT) ≥20, sia un punteggio all’Asthma Control Questionnaire (ACQ) ≤1, ≤1,5, ≤0,75 e ≤1 a timepoint multipli. Allo stesso modo non vi è uniformità sull’intervallo temporale durante il quale verificare la presenza di esacerbazioni, sulla definizione di esacerbazione (che richiede l’ospedalizzazione o semplicemente una visita dal proprio medico…) e su quella di utilizzo di OCS (una sola volta, per ≥3 giorni…).
Gli esperti coinvolti suggeriscono di considerare quali cut-off un punteggio ACQ ≤1 e ACT ≥20.
La seconda tipologia di definizione prevede gli stessi elementi della prima, a cui si aggiungono dei criteri di funzionalità polmonare. Quest’ultimo aspetto è stato oggetto di discussione da parte degli esperti: infatti come è possibile tenere conto, all’interno della definizione di remissione clinica, del danno residuale non reversibile legato al rimodellamento delle vie aeree? In questo caso gli esperti propongono di ragionare non solo in termini di normalizzazione della funzionalità polmonare, ma anche di ottimizzazione (il miglior livello possibile) e stabilizzazione (no ulteriore deterioramento) di tale funzione.
La terza tipologia include gli stessi elementi delle precedenti, ai quali associa la normalizzazione dell’infiammazione sottostante. Gli esperti non hanno potuto esprimersi in modo univoco a tale proposito sulla base della letteratura disponibile. Uno dei dubbi principali riguarda l’impiego della conta degli eosinofili ematici (<300 cellule/ml) come cut-off per definire la normalizzazione. Infatti come bisognerebbe interpretare tale dato nei sottotipi di asma che non si associano a livelli elevati di eosinofili o nei pazienti trattati con farmaci il cui meccanismo d’azione prevede una riduzione della conta degli eosinofili?
A complicare ulteriormente la ricerca di una definizione di remissione clinica sufficientemente stringente ma anche generalizzabile ai diversi tipi e gravità di asma contribuisce la consapevolezza che alcuni dei domini inclusi nelle definizioni sopra riportate possono essere influenzati da fattori diversi dall’asma, come condizioni coesistenti quali reflusso gastroesofageo, obesità, cardiopatie oppure il ricorso a OCS per rinosinusite cronica con polipi nasali.
Modificato da Fig. 1, Thomas D, Lewthwaite H, Gibson PG et al., Respirology 2025;30(6):466-79
Infine è stato osservato che le varie definizioni di remissione clinica sono limitate dal fatto di non includere il punto di vista del paziente: è infatti noto che condividere l’obiettivo del trattamento con il paziente aumenta la soddisfazione di quest’ultimo verso il piano terapeutico e di conseguenza può migliorare gli outcome clinici.
Il gruppo di esperti ha quindi concluso che il concetto di remissione clinica indotta dal trattamento nel paziente con asma è applicabile e porta con sé vari vantaggi, tuttavia serve una definizione più precisa di tale concetto perché si possa procedere a una sua applicazione più ampia e registrare risultati tangibili anche nella pratica clinica di routine.