La prima delle aree grigie riguarda i possibili utilizzi e indicazioni dei SABA nei pazienti con asma in generale e, più nello specifico, in funzione del livello di gravità di malattia. Infatti se l’80% dei partecipanti al progetto Revolution in Asthma ha concordato sull’utilizzo di ICS/formoterolo al bisogno nell’asma lieve, come raccomandato dalle linee guida GINA, ben il 62% ha considerato appropriato l’uso di un SABA come unica terapia nei soggetti con sintomi occasionali (<2 volte/mese), funzione polmonare normale e nessuna esacerbazione precedente.

Il gruppo di esperti ha condotto una ricerca nella letteratura disponibile a tale proposito e le evidenze raccolte supportano il trattamento con ICS/formoterolo al bisogno rispetto a quello con SABA al bisogno in caso di asma definibile lieve sulla base del livello di compromissione e di rischio.

A tale proposito il gruppo ha inoltre evidenziato come porre una nuova diagnosi oggettiva di asma in un paziente veramente paucisintomatico, quindi con il cosiddetto asma lieve intermittente, non sia sempre facile nella vita reale. Infatti la probabilità di ottenere test diagnostici positivi, anche quelli con una buona sensibilità, come il FeNO e l’AHR, diminuisce man mano che il paziente diventa clinicamente più stabile e quindi minimamente sintomatico. Pertanto, una volta confermata la diagnosi oggettiva di asma lieve, il gruppo di esperti suggerisce di prescrivere ICS/formoterolo al bisogno o con una terapia ICS di fondo invece di un SABA al bisogno.

Nel caso di asma lieve-moderato, invece, il gruppo di esperti ha ritenuto che i SABA potrebbero mantenere il ruolo terapeutico di broncodilatatori al bisogno in particolari tipologie di pazienti: nei soggetti in terapia con ICS, ICS/LABA o ICS/LABA/LAMA, nel trattamento dell’asma in situazioni di emergenza (per esempio nei bambini) e nella prevenzione dell’asma indotto dall’esercizio.

Studi osservazionali indicano che >1 puff/die di SABA senza terapia di mantenimento con ICS si associa a un rischio aumentato di ospedalizzazione e mortalità indipendentemente dalla gravità dell’asma.

Sempre a proposito dei SABA, i clinici temono un loro abuso da parte dei pazienti, in particolar modo a seguito dell’interruzione di un trattamento di base con ICS o ICS/LABA. Il gruppo di esperti suggerisce di ricordare al paziente i concetti chiave in ogni visita, ovvero il corretto uso e la frequenza di assunzione di un SABA e che la scomparsa dei sintomi non equivale alla guarigione completa dalla malattia.

Anche nella real-life si è osservato lo stretto legame fra maggiore aderenza alla terapia con ICS e minore frequenza di ricorso al SABA.

La seconda area grigia è relativa a come avviare e poi aggiustare il trattamento per giungere al controllo dell’asma.

I soggetti con asma di nuova diagnosi e ostruzione bronchiale sembrano trarre maggiori benefici da una terapia iniziale composta da ICS/LABA rispetto al solo ICS alla stessa dose in termini di controllo dei sintomi e di funzione respiratoria, ma non nella riduzione del rischio di esacerbazione; quest’ultima sembra invece favorita da dosi maggiori di ICS.

Il gruppo di esperti suggerisce di iniziare con una terapia a base di ICS/LABA, con dosi moderate/alte di ICS (MART o ICS/LABA con SABA al bisogno) nei pazienti in cui la diagnosi è stata posta dopo un’esacerbazione grave.

Nei pazienti stabili per 3-6 mesi si può attuare un approccio step-down: prima di procedere, tuttavia, il gruppo di esperti suggerisce di valutare i possibili fattori di rischio per esacerbazione, come per esempio l’avvio della stagione dei pollini nei soggetti atopici o il periodo invernale nei soggetti con esacerbazioni a seguito di infezioni virali. Inoltre afferma che un paziente che ha avuto almeno due esacerbazioni nell’anno precedente dovrebbe continuare a seguire la terapia già prescritta anche se presenta solo sintomi limitati allo stato attuale.